Interacterende medicijnen

Informatie betreffende geneesmiddelen die interacteren met cumarines vindt u op www.fnt.nl.

Apotheekgegevens

Naam apotheek *
Telefoonnummer *
Emailadres *

Patiëntgegevens

Voor- en achternaam *
Geboortedatum *
Adres *

De volgende geneesmiddelen zijn afgeleverd:

(Als einddatum onbekend is, bij t/m invullen: chronisch)

Geneesmiddel 1

Naam *
Gebruik van *
Gebruik t/m *

Geneesmiddel 2

Naam
Gebruik van
Gebruik t/m

Geneesmiddel 3

Naam
Gebruik van
Gebruik t/m
 

* verplicht veld

Indien uw gegevens na 16.30 uur zijn ontvangen, zal de Trombosedienst deze de eerstvolgende werkdag in behandeling nemen.